慢性腎臓病
腎臓病は進行すると末期腎不全を生じ、人工透析や腹膜透析、腎移植を要します。近年は軽度から中等度の腎機能障害の段階で、脳卒中や心筋梗塞、心不全、認知症のリスクになることが判明してきました。腎臓病を「腎臓だけの病気」ではなく、「心血管病を起こすリスクが高い状態」として包括的に捉えることが大切であり、慢性腎臓病という用語が使われています。慢性腎臓病について解説します。
慢性腎臓病とは
慢性腎臓病はChronic Kidney DiseaseでありCKDと略されます。慢性に経過する全ての腎臓病を指します。日本に1330万人(20歳以上の成人の8人に1人)がいると推測されています。心血管病と密接な関係があり、慢性腎臓病は脳卒中や心筋梗塞、心不全、認知症のリスクになるとされています。
生活習慣病と関連しており、特に糖尿病と高血圧症が密接に関連しています。糖尿病は高血糖状態が長く続くことによって、高血圧症は血圧が高い状態が長く続くことによって腎臓が傷んでしまうと言われています。糖尿病が主な原因の場合は糖尿病性腎症、高血圧症が主な原因の場合は腎硬化症と呼んでいましたが、多くの場合複数の病態が関与しています。慢性腎炎による慢性腎臓病が一部存在し、診断には腎臓を針で刺して生検する必要があります。慢性腎炎の場合はステロイド治療などの対象になります。疑わしい場合はお話しします。
慢性腎臓病の症状
基本的に軽度から中等度の慢性腎臓病で症状をきたすことはありません。重度の慢性腎臓病に進行すると足のむくみや夜の頻尿、倦怠感、食欲不振、呼吸困難などが生じます。慢性腎臓病で症状が出現する場合は、透析を要するような末期腎不全、もしくはその前段階であることがほとんどです。症状が出現する前に健康診断などで適切に診断することが大事です。
慢性腎臓病の診断
慢性腎臓病の診断は尿検査による尿蛋白、血液検査による腎機能(主にクレアチニン Cre)で行います。慢性腎臓病の定義は以下の通りであり、①、②のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続することで診断しています。
| ①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害が明らか、特に0.15g/gCr以上の蛋白尿(30mg/gCr以上のアルブミン尿)の存在が重要。 |
| ②GFR<60ml/分/1.73m2 |
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018 より引用
日常診療では、蛋白尿の存在とCreから導き出されるeGFRの低下で診断しています。重症度は、原疾患、腎機能(GFR)、蛋白尿/アルブミン尿の3つで診断しています。
| 原疾患 | 蛋白尿 | A1 | A2 | A3 | |
| 糖尿病 | 尿アルブミン/Cre比 | 正常 | 微量アルブミン尿 | 顕性アルブミン尿 | |
| 30未満 | 30-299 | 300以上 | |||
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高血圧 腎炎など |
尿蛋白/Cre比 | 正常 | 軽度蛋白尿 | 高度蛋白尿 | |
| 0.15未満 | 0.15-0.49 | 0.5以上 | |||
| GFR区分 | G1/2 | 60以上 | |||
| G3a | 45-59 | ||||
| G3b | 30-44 | ||||
| G4/5 | 30未満 | ||||
緑の部分は正常であり、黄色、オレンジ、赤が慢性腎臓病にあたります。黄色、オレンジ、赤の順に重症となります。特に赤の部分に至った場合は総合病院への紹介を考慮します。eGFRの低下速度も重要であり、当院では計算してお渡ししています。下記は日本糖尿病協会が公開している腎機能チェックツールであり参考としています。
なお健康診断での尿蛋白(+)というのは蛋白尿のA2に該当します。生理的に一時的に蛋白尿が出現することもありますので、再検査を行います。再検査でも尿蛋白(+)であった場合は、慢性腎臓病として対処しています。
血尿が出現している場合や腎機能が比較的急速に低下している場合は、腎炎の可能性があります。腎炎は腎臓に針を刺し検査しないと診断できません。腎炎の疑いがある場合は精査加療が可能な病院に紹介しています。
慢性腎臓病の治療
既に失われた腎臓の機能を元に戻す薬物治療はありません。治療の目的はこれ以上の腎臓の機能の低下を防ぐことと、心血管病のリスクを抑えることです。一部存在する腎炎を見逃さずに適切な検査治療を行うことも重要です。
腎臓を保護する作用がある薬剤は2種類あります。アンギオテンシン変換酵素阻害薬/アンギオテンシン受容体拮抗薬とSGLT2阻害薬です。アンギオテンシン変換酵素阻害薬/アンギオテンシン受容体拮抗薬は主に血圧を下げる作用がありますが、血圧とは別に腎臓を保護すると言われています。SGLT2阻害薬は糖を尿に排泄する薬であり糖尿病に対して使われている薬ですが、腎臓保護作用があり一部のSGLT2阻害薬は慢性腎臓病に対して保険適応が広がっています。いずれの薬も使用に注意が必要な場合もありますが、腎保護作用が示されている薬剤であり当院では積極的に使用しています。あくまで腎臓を良くする薬ではなく、腎臓の悪化を防ぐ薬です。
生活指導としては、禁煙、減塩が代表的です。
血圧コントロールや脂質コントロール、血糖コントロールといった他の生活習慣病の管理も重要です。慢性腎臓病の場合は
| 家庭血圧125/75以下(蛋白尿陽性)、135/85以下(蛋白尿陰性) |
| LDLコレステロール 120mg/dl以下 |
| HbA1c 7.0％以下 |
というのが目標になります。いくつかの薬剤は腎臓病だと使用に制限があります。血圧は下がりすぎると腎臓に悪影響を及ぼすとされ、より厳密に薬の調整が必要です。
最後に
慢性腎臓病は心血管病のリスクと大きく関連しています。しかしながら高血圧症、脂質異常症、糖尿病などに比べて認知度が低い疾患です。腎臓を劇的に良くする薬剤がないことが関与していると思います。腎臓を良くする薬はありませんが、慢性腎臓病に対して我々が治療できることはたくさんあります。しっかり治療することにより腎臓病の増悪や心血管病を防ぐことができます。お困りの際は是非当院へお越しください。
